誓 約 書

私は本走行会の主催者、役員、係員及び各クラブ役員の指示に同意いたします。又、走行会にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身の受けた損害について決して主催者及び役員、関係者、並びに他の競技者などに対して非難したり、責任を追及したり損害賠償を請求したりしないことを誓約いたします。尚、このことが主催者または役員の手違いなどにより起因した場合であっても変わりありません。又、運転者は走行会について標準能力を持っていること、並びに参加車両についてもコース又はスピードに対しても的確であり、かつ走行会の参加が可能であることを誓います。同行のピット員、見学者も私の責任をもって役員の支持に従うことを誓約いたします。もし、指示に従わない場合は、私自身が失格等の処分を受けても異議を申し立てません。又、私が諸設備を破損した場合、修理実費分は私に支払い義務が生じる事を承知の上参加いたします。尚、この事が主催者及び他の参加者の手違い等に起因した場合であっても変わりありません。

㈱OSAMU-FACTORY殿 ふりがな

参加者署名 ㊞

上記参加者が20歳未満の場合はその親又は保護者の副証明及び捺印

ふりがな

親又は保護者署名 ㊞

尚、上記に署名、捺印が無い場合は参加を認めません。署名欄が本人以外の場合は私文書偽造になります。

参加申込書 開催日 平成28年10月9日 (日)

【氏名・ペンネーム・ｍixi・みんカラ名など】	【生年月日】 【性別】 19 年 月 日 男・女	【血液型】 A・B・O・AB (+・-)
【連絡先】	TEL （携帯） FAX
e-mail・携帯メールアドレス
【住所】〒
【車両】レンタル車スターレットＥＰ85【必要な物】長袖、長ズボン、グローブ（ヘルメットのみレンタル有）
【ダート走行経験者】 有・無 有る方はどちらで？→
【緊急時の連絡先】TEL 名前 様
【入金方法】オサムＦ店頭・振込・書留・当日持参【現在の愛車】 【欲しい車】
【ｵｻﾑF練習会ｴﾝﾄﾘｰ経験】有（ﾗﾘｰ・ｻｰｷｯﾄ・ｼﾞﾑｶｰﾅ・ﾀﾞｰﾄﾗ）・ 無
【振込先】 京都銀行 城陽支店 普通4117530 口座名義 インターネット場合 株式会社OSAMU－FACTORY 代表取締役 福永 修 カ）オサムファクトリー

早期割引き〆切り:10月1日までに必ずお振り込み下さい。以後は割引き出来ませんのでご注意下さい。

申込書はE-MAIL・FAXでも受け付けておりますので事前に送って下さい。FAX 0774-34-1801

原本は署名・捺印の上、ご提出下さい。【エントリー代金】ドライバー1名につき8000円（当日持参は9000円）

定員に達してなく当日に御申し込みの方は申込書とエントリー代持参の上にお越しください。

株式会社OSAMU-FACTORY イベント事業部

担当 福永 shop@osamu-factory.jp

〒610-0313 京都府京田辺市三山木西荒木29-1

TEL 0774-34-1800 FAX 0774-34-1801